Masz prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących Twojego stanu zdrowia i udzielonych Ci świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja może być udostępniona:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku;
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (o ile zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie Twojego życia lub zdrowia);
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
- na informatycznym nośniku danych.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej również osobie przez Ciebie upoważnionej.
Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w ustawie o prawach pacjenta oraz w innych przepisach, w tym zwłaszcza przepisach regulujących kwestie ochrony danych osobowych.
W celu realizacji tego prawa, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony poniżej oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej.
Dokumentacja medyczna zawiera, co najmniej wymienione poniżej elementy:
- oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
- nazwisko i imię (imiona),
- datę urodzenia,
- oznaczenie płci,
- adres miejsca zamieszkania,
- numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
- w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
- datę sporządzenia.
Do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej, przy zapewnieniu ochrony zawartych w niej danych, zobowiązany jest podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.
Co do zasady dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W przypadku śmierci pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 30 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon. Zdjęcia rentgenowskie poza dokumentacją medyczną przechowywane powinny być przez 10 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie. Skierowania i zlecenia lekarza przechowywane są przez 5 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Dokumentacja medyczna dotycząca dzieci poniżej 2 roku życia przechowywana jest przez okres 22 lat. Po upływie tego czasu dokumentacja medyczna podlega archiwizowaniu, zgodnie z przepisami o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
Zasady przechowywania dokumentacji medycznej uregulowane są w rozporządzeniach ministrów: właściwego ds. zdrowia, właściwego do spraw wewnętrznych i administracji oraz ds. obrony narodowej, które szczegółowo regulują rodzaj, zakres oraz sposób jej przechowywania.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Zgodnie z poglądem prezentowanym w judykaturze, pojęcie „prawa wglądu” do dokumentacji przez osobę upoważnioną przez pacjenta za życia należy rozumieć szerzej. Udostępnianie dokumentacji takiej osobie obejmuje wszystkie formy jej udostępniania, tzn. wgląd, sporządzenie kopii, wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:
- innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
- organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
- instytucjom i osobom, którym minister właściwy ds. zdrowia zlecił przeprowadzenie kontroli podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia tej kontroli; instytucjami i osobami tymi są: wojewodowie, konsultanci krajowi, jednostki organizacyjne podległe lub nadzorowane przez ministra właściwego ds. zdrowia, organy samorządów zawodów medycznych, medyczne towarzystwa naukowe, uczelnie medyczne, instytuty badawcze oraz specjaliści z poszczególnych dziedzin medycyny, ministrowi właściwemu do spraw zdrowia;
- sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
- uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
- organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
- podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
- zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
- lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
- wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w zakresie prowadzonego postępowania;
- spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
- osobom wykonującym czynności kontrolne w ramach jednorazowej kontroli, na zlecenie ministra właściwego ds. zdrowia w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.
Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy:
- do wglądu, w tym także z uwzględnieniem wglądu do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
Umożliwienie wglądu do dokumentacji medycznej oraz wydanie jej oryginału za pokwitowaniem jest nieodpłatne, zatem pacjent nie powinien ponosić kosztów z tym związanych. W szczególności pacjent nie powinien zostać obciążony kosztami realizacji ciążącego na podmiocie prowadzącym działalność leczniczą obowiązku pozostawienia w tym podmiocie kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumentacji.
Opłaty nie pobiera się również w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
Opłaty pobierane natomiast są za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii. Ich wysokość ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.
Autor: r. pr. Maciej Misiewicz
